Anoressia

(Anoressia – alcuni spunti ed appunti corsi universitari)

L‘anoressia nervosa è praticamente sconosciuta nelle nazioni nelle quali la magrezza non viene considerata una virtù (Powers, 1984).

Le immagini delle donne fornite dai mass-media inoltre suggeriscono l’importanza dell’apparenza esterna, in questo senso anche se i fattori intrapsichici e biologici non dovrebbero essere minimizzati nell’eziologia e nella patogenesi dei disturbi dell’alimentazione è evidente che questi fattori interagiscano chiaramente con un particolare periodo socio-culturale della civiltà occidentale nel produrre una sindrome che ne riflette la cultura.

Questi dati indicano che il disturbo può essere una soluzione sempre più comune per una varietà di fattori stressanti intrapsichici, familiari ed ambientali.

Perdita dell’appetito?

Anoressia significa perdita dell’appetito, ma molti dei soggetti affetti da anoressia nervosa in realtà sono sempre affamati, per loro il cibo è un nemico, una minaccia al proprio senso di Sé, di identità e di autonomia.

Nello specchio distorto della propria immaginazione queste persone si vedono grasse o flaccide, anche nel caso in cui abbiano un peso normale o siano addirittura sottopeso.

I soggetti che soffrono di anoressia nervosa perdono peso principalmente riducendo la quantità di cibo ingerito ed evitando i cibi ipercalorici oppure mangiando solo una varietà molto limitata di cibi.

Né le diete né la perdita di peso alleviano la loro intensa paura di ingrassare e molto spesso queste persone si preoccupano ogni giorno di più di perdere il controllo e di mettere su chili.

I soggetti anoressici possono pesarsi più volte al giorno, misurare varie parti del proprio corpo, guardarsi allo specchio per vedere se sembrano grassi e provare diversi capi d’abbigliamento per sentire se vanno loro stretti.

Richiesta di aiuto

Quando queste persone richiedono un aiuto psichiatrico il loro peso è pari mediamente all’85% del peso normale per gli individui del loro sesso e della loro altezza, tuttavia vorrebbero essere ancora più magre.

Le donne affette da anoressia nervosa soffrono di amenorrea, questa solitamente insorge dopo una notevole perdita di peso, sebbene nel 20% dei casi si manifesti prima che il peso corporeo cali drasticamente.

Tipologie di anoressia

Clinicamente distinguiamo tra:

• anoressia di tipo restrittivo: i soggetti calano di peso seguendo una dieta, digiunando o praticando un’intensa attività fisica
• anoressia di tipo abbuffata/vomito: questi individui hanno episodi di abbuffate, si liberano del cibo ingerito vomitando oppure ricorrendo a lassativi, diuretici o clisteri, oppure fanno entrambe le cose.

L’incidenza dell’anoressia nervosa sembra essere aumentata nella maggior parte dei paesi industrializzati del mondo nel corso degli ultimi tre decenni.

L’anoressia solitamente insorge fra  i dieci e i trent’anni, con picchi di incidenza a quattordici e diciotto anni, l’età media di insorgenza è di diciassette anni.

Il 90% delle persone affette da anoressia nervosa è costituito da donne.

Dinamiche familiari

Sono state avanzate molte ipotesi sui complessi fattori dell’anoressia nervosa che possono interagire o provocare questo disturbo.

La dinamica familiare e l’ereditarietà contribuiscono alla sua insorgenza, l’anoressia è più comune tra i parenti stretti di persone affette da questo disturbo che nella popolazione generale, le sorelle di donne che soffrono di anoressia, soprattutto se  gemelle monozigoti, corrono il rischio maggiore di sviluppare questo disturbo o un altro disturbo dell’alimentazione molto superiore rispetto alle altre persone.

Inoltre si  registra un’incidenza superiore alla media di disturbi depressivi tra i parenti stretti dei soggetti affetti da anoressia nervosa e del disturbo ossessivo-compulsivo nelle madri degli individui anoressici.

Dal punto di vista neurofisiologico complesse anomalie neurochimiche, come ad  esempio le disfunzioni dell’ipotalamo, un’area del cervello implicata nella produzione e nella regolazione degli ormoni, sembrano ormai avere un ruolo nel determinare tale disturbo.

Fattori

Alcuni clinici mettono in evidenza come l’anoressia possa essere una risposta a una perdita personale oppure evidenziano da un punto di vista clinico un sintomo di una personalità ambiziosa e perfezionistica.

Spesso i giovani colpiti da questo problema hanno voti scolastici superiori alla media e un’ingiustificata paura di fallire, molti terapeuti hanno notato che i soggetti anoressici, indipendentemente dalla loro età, si sentono incapaci e impotenti.

Alcuni psicologi hanno ipotizzato che un’adolescente possa lasciarsi morire di fame a causa della paura della propria incipiente sessualità, riducendo drasticamente il proprio peso la ragazza previene o blocca le mestruazioni e lo sviluppo del seno, un corpo snello simboleggia in quest’ottica tutto ciò che è buono, mentre la grassezza o la perdita di controllo sul consumo di cibo rappresentano tutto ciò che è cattivo.

Con il passar del tempo i soggetti anoressici arrivano a attribuire una tale importanza alla magrezza da non essere più in grado di riconoscere i pericoli per la propria salute.

Sentimenti, esigenze e desideri

Secondo la psichiatra Hilde Bruch, una pioniera dello studio delle cause dell’anoressia nervosa, le ragazze che seguono diete drastiche e quelle che soffrono di anoressia nervosa spesso non sono consapevoli dei propri sentimenti, delle proprie esigenze o dei propri desideri.

Fin da bambine possono essere cresciute reagendo alle esigenze e alle aspettative degli altri e con l’avvicinarsi dell’età dell’indipendenza possono sentirsi inadeguate e incompetenti.

In alcuni casi il digiuno può servire loro per crearsi una propria identità e affermare la propria indipendenza.

Circa un terzo delle persone colpite da anoressia è all’origine in leggero sovrappeso e riduce il consumo di cibo solo per perdere alcuni chili. In alcuni casi i soggetti con un peso normale si mettono a dieta perché pensano che con qualche chilo in meno saranno più attraenti o otterranno dei vantaggi professionali. Solo raramente questo processo è scatenato da una malattia, dallo stress o da un intervento chirurgico, ma mentre alcune persone interrompono la dieta nel momento in cui raggiungono il peso desiderato oppure cercano di riprendere i chili persi a causa di una malattia, chi soffre di anoressia desidera dimagrire ulteriormente.

Sentirsi grassi

Anche se perdono il 25% del proprio peso e appaiono magri ed emaciati, i soggetti affetti da anoressia si sentono grassi. Poiché sono convinti che la magrezza sia assolutamente essenziale per la felicità e il benessere, ritengono necessario adottare un comportamento alimentare estremo, per esempio rifiutare un’alimentazione adeguata.

Solo quando perdono altri chili provano un senso di soddisfazione, dominio e realizzazione; queste sensazioni possono essere particolarmente intense negli individui insoddisfatti di altri aspetti della propria vita, come spesso succede agli adolescenti.

Sofferenza fisica e psicologica

L’anoressia nervosa causa una sofferenza sia fisica che psicologica. La maggior parte dei terapeuti ritiene che questo sia da imputare anche alla malnutrizione.

Con il progredire dell’anoressia molte persone diventano indifferenti o irritabili, si isolano dagli altri, diventano depressi e non sono più in grado di condurre una vita professionale o scolastica normale.

Come clinicamente rilevato su molti prigionieri di guerra o altre persone che hanno patito la fame i soggetti anoressici pensano continuamente al cibo, raccolgono ricette, preparano piatti elaborati per altre persone, nascondono cibo in tutta la casa o portano in tasca o nella borsa grandi quantità di dolciumi, il cibo è sempre al centro dei loro pensieri sebbene il massimo che facciano sia spizzicare pochi cibi ipocalorici.

Alcuni soggetti si rifiutano di mangiare con altri oppure in pubblico, altri sviluppano comportamenti compulsivi e rituali, per esempio si lavano continuamente le mani, puliscono ininterrottamente la casa o studiano in modo ossessivo.

Criteri diagnostici

Secondo il DSM-IV una diagnosi di anoressia nervosa deve basarsi sui seguenti 4 criteri:

1. Rifiuto a collaborare per il mantenimento del peso entro i limiti normali valutati secondo l’età e l’altezza, solitamente il peso arriva a essere inferiore all’85% del peso normale o ideale.
2. Estrema paura di aumentare di peso o di diventare grassi, anche se sottopeso.
3. Distorsione del modo in cui il peso o la forma del corpo vengono percepiti, eccessiva influenza del peso o della forma del corpo sull’autostima oppure tendenza a negare la gravità dell’attuale magrezza.
4. E infine nelle donne che hanno già avuto il menarca, assenza di almeno tre cicli mestruali consecutivi, una donna che mestrua solo perché assume estrogeni viene considerata affetta da amenorrea.

Il rischio di una etichetta

L’etichetta anoressia nervosa può essere fuorviante in quanto la prima parola della locuzione implica che il problema centrale è la perdita dell’appetito, ciò che sul piano diagnostico caratterizza l’anoressia nervosa è in realtà una ricerca fanatica della magrezza e il rifiuto del cibo in rapporto a un’opprimente paura di ingrassare, per porre una diagnosi viene spesso usato il criterio arbitrario della riduzione di peso al di sotto dell’85% del normale peso corporeo  minimo per età e altezza, la amenorrea è un tratto preminente dell’anoressia nervosa nelle donne.

Sebbene solo il 5-10% dei casi siano di sesso maschile le loro caratteristiche cliniche e psicodinamiche sono assai simili a quelle delle donne.

Negli ultimi due decenni i contributi originali di Hilde Bruch (1973, 1978, 1982, 1987) sono serviti come un faro nel buio per i clinici che hanno in trattamento pazienti anoressiche, la clinica ha osservato che la preoccupazione riguardo al cibo e al peso è una manifestazione, relativamente tarda, emblematica di un disturbo fondamentale del concetto di sé.

Impotenza e inefficacia

La maggior parte dei pazienti con anoressia nervosa hanno la ferma convinzione di essere completamente impotenti e inefficaci.

La malattia si manifesta spesso in “brave bambine” che hanno speso tutta la loro vita cercando di compiacere i genitori, e che improvvisamente diventano testarde e negativiste durante l’adolescenza.

Il corpo viene spesso esperito come separato da sé, come se appartenesse ad altri, ad esempio ai genitori, queste pazienti mancano di qualunque senso di autonomia, al punto da non sentirsi nemmeno capaci di tenere sotto controllo le loro funzioni corporee.

Relazioni

La Bruch ha indicato le origini evolutive dell’anoressia nervosa in una relazione disturbata tra l’infante e la madre, specificamente la madre sembra prendersi cura della bambina in funzione dei propri bisogni piuttosto che di quelli della bambina, quando i segnali della bambina non ricevono risposta di conferma e di convalida la bambina non può sviluppare un sano senso di sé.

La bambina si esperisce quindi come un’estensione della madre e non come un centro di autonomia per suo stesso diritto.

Questa comprensione è in linea con le prime formulazioni psicoanalitiche sulla patogenesi dei disturbi psicosomatici nei bambini, nelle quali veniva indicata una “appersonazione” del bambino (Sperling, 1944), che non viene percepito come individuo separato ma piuttosto come il braccio destro della madre.

La Bruch allora intese il comportamento della paziente anoressica come un tentativo frenetico di ottenere ammirazione e conferma come una persona unica e speciale con attributi straordinari, recentemente ella ha suggerito che il quadro clinico possa essere in via di cambiamento perché oggi è sempre più difficile che la paziente anoressica si senta unica a causa della crescente prevalenza del disturbo e dell’attenzione dei mass-media a ogni genere di disturbi dell’alimentazione.

La malattia è adesso impregnata di un senso di competizione rispetto all’essere la più magra o la più “straordinaria”.

Masterson (1972, 1977) ha notato una somiglianza tra le dinamiche di certe pazienti anoressiche e quelle di pazienti con disturbi borderline di personalità, mancando infatti un senso di identità il bambino si sviluppa un falso Sé per far piacere alla madre, la piccola bambina cerca di essere una bambina perfetta come un modo per assicurarsi che la madre non l’abbandonerà, questo ruolo forzato tuttavia fa sì che nel corso degli anni cresca in lei del risentimento e la sindrome anoressica si sviluppa come ribellione totale nella quale la paziente cerca di affermare un vero Sé che per lungo tempo ha giaciuto sopito e non sviluppato.

Selvini Palazzoli e Minuchin

I terapeuti della famiglia come la Selvini Palazzoli e Minuchin hanno confermato ed elaborato alcuni dei concetti psicodinamici appena citati.

Minuchin e collaboratori, in particolare hanno descritto  uno schema di invischiamento nelle famiglie dei pazienti anoressici, nel quale vi è una generale assenza di confini generazionali e personali, ciascun membro della famiglia è ipercoinvolto nella vita di ogni altro membro della famiglia al punto che nessuno esperisce un senso di identità separata al di là della matrice familiare.

Anche la Selvini Palazzoli (1963) ha notato che le pazienti con anoressia nervosa non sono state in grado di separarsi psicologicamente dalle madri, col risultato di non aver mai acquisito nessuno stabile senso del proprio corpo, il corpo dunque viene percepito come se fosse abitato da un cattivo introietto materno e l’inedia può essere un tentativo di fermare la crescita di quest’oggetto interno ostile ed intrusivo.

Sostanzialmente la maggior parte delle formulazioni evolutive di tipo psicodinamico sull’origine dell’anoressia nervosa è focalizzata sulla diade madre-figlia.

Bemporad e Ratey

Recentemente Bemporad e Ratey (1985) hanno osservato uno schema caratteristico di coinvolgimento paterno con le figlie anoressiche: il padre di un’adolescente anoressica è tendenzialmente interessato in maniera superficiale, è supportivo ma evidentemente abbandonava la figlia ogni volta che lei aveva realmente bisogno di lui, quindi emotivamente assente.

Infine molti padri di pazienti anoressiche vengono da questi psicoanalisti descritti come persone che cercano nutrimento emotivo dalle loro figlie anziché darlo ad esse, entrambi i genitori spesso vivono una grave delusione riguardo al loro matrimonio il che porta ciascun genitore a cercare sostegno emotivo nella figlia.

Oltre a questi fattori psicodinamici sono anche accompagnati da certi tratti cognitivi caratteristici, questi tratti comprendono:

• l’errata percezione della propria immagine corporea
• il pensiero tutto o nulla
• il pensiero magico
• e i pensieri rituali ossessivo-compulsivi.

Quando l’aspetto estetico viene ad essere iperinvestito affettivamente ne consegue un impoverimento del proprio valore interiore ed il corpo viene allora diversamente veicolato e strumentalizzato.