Psicologia Clinica Metodologia Diagnosi

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Metodo: etimologicamente significa “via che conduce oltre” ed è alla base del lavoro dello psi clinico che, attraverso la metodologia, comprende il vissuto del paziente e va oltre alle semplici parole che vengono narrate per cogliere l’essenza del suo vissuto soggettivo. (metafora del binario= noi vediamo un binario che porta in un luogo a noi non noto).

Metodologia clinica: utilizzo di metodi specifici che ci permettono di entrare nel mondo della persona che abbiamo difronte in una relazione professionale.

Diagnosi: etimologicamente significa “conoscere per mezzo di” e si differenzia da quella medica in quanto quest’ultima è centrata sui sintomi e non sulla persona. Il medico ascolta i sintomi del pz. e fa una diagnosi, da delle prescrizioni che sono sia farmacologiche che comportamentali. Il pz. assume così il ruolo di malato e arriverà alla guarigione se si atterrà al comp.to prescritto.

Diagnosi psicologica: invece prende in considerazione il vissuto soggettivo, ovvero come quella particolare persona vive quella particolare situazione cercando di comprenderne le prospettive interne, scoprire la componente emozionale ed esistenziale del suo vissuto soggettivo.

L’approccio diagnostico Bio Psico Sociale: è una realtà relativamente recente alla diagnosi che mette assieme sia le competenze biologiche che quelle psicologiche e sociali. Infatti nel fare diagnosi non possiamo pensare di frammentare l’essere umano che abbiamo difronte, anzi dobbiamo cercare di coglierne la complessità che lo caratterizza da più angolazioni. Ognuna di queste discipline da la possibilità di evidenziare aspetti che sono essenziali nel vedere la globalità della persona. Due parole chiave sono allora interdipendenza= intesa come contributo che ognuno porta nella costruzione di un significato condiviso; integrazione= intesa come collaborazione per uno scopo comune. Vedere la diagnosi in quest’ottica permette di ampliare il campo di azione valorizzando e rispettando le diverse visioni.
il problema della diagnosi: (le due macro aree nel quale la diagnostica è sempre stata divisa sono quella decrittivo/categoriale= individuare segni comportamentali che possono essere assemblati sotto ad una categoria specifica; e quella dimensionale/funzionale=dove l’interesse è posto più sulle manifestazioni, su come il sogg. descrive una determinata situazione).

Fare diagnosi: A differenza del medico che se vede una radiografia può dare diagnosi lo psi se non vede la persona non può con un solo test diagnostico fare diagnosi. Da ciò si evince che la relazione è un aspetto indispensabile per fare una buona diagnosi infatti si parla di alleanza diagnostica riferendosi a questo concetto e dando alla relazione un primato indispensabile. Fin dal primo incontro con il pz. porre attenzione all’aspetto relazionale ci permette di essere sulla strada giusta per fare una diagnosi corretta, così la diagnosi psi sarà centrata sul cogliere la modalità di essere di quella singola persona sul suo mondo interiore sulla sua “mappa personale”. Una diagnosi psichiatrica invece ha come obiettivo quello di categorizzare i sintomi portati dal pz. in specifiche dimensioni categoriali che vanno dalla salute/malattia; giusto/sbagliato;buono/cattivo.

Errori diagnostici: avvengono in quanto lo psi. è portatore anche lui nella relazione del suo mondo interno e quindi può succedere che sottovaluti o sopravvaluti aspetti che ha difronte agendo nel redigere la diagnosi con atteggiamenti di estrema severità (perchè magari lui ritiene inaccettabili certi comp.ti) o di contro con estrema tolleranza (perchè magari preso da compassione per ciò che osserva). Per cercare di contenere questi errori “umani” l’utilizzo di specifici strumenti come i test permettono di essere più oggettivi nella valutazione. Diagnosi: NON è possibile un lavoro psi se prima non partiamo dalla diagnosi.

Diagnosi, psicodiagnosi e psicometria: per una corretta diagnosi è bene ricordare che l’approccio bio-psico-sociale permette di prendere in considerazione tutte le variabili che fanno parte di questo processo. La psicodiagnostica permette di valutare sia gli aspetti quantitativi che qualitativi della persona che abbiamo difronte attraverso 4 passaggi:

Osservare – decidere cosa vogliamo rilevare se ad es. gli aspetti cognitivi, la memoria, copig, ecc.;
Rilevare – ovvero mettere in rilievo ciò che ci interessa;
Misurare – trasformare in termini numerici attraverso la comparazione;
Valutare – gli esiti di ciò che abbiamo osservato.

Per fare ciò utilizziamo la psicometria che è quella branca della psi che permette di evidenziare gli aspetti quantitativi della personalità. (es. WAIS test di intelligenza che permette di arrivare ad evidenziare il QI.

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Definizione normalità: difficile da darsi in quanto estremamente variabile per le continue trasformazioni che la nostra società subisce. Se però utilizziamo l’approccio bio-psico- sociale questo ci permette di avere una dimensione più globale dell’essere umano e quindi di coglierne le varie sfaccettature.

Mappa personale: ovvero l’insieme delle aspettative, dei progetti, del modo di essere di ogni individuo nel rapporto con gli altri. Più c’è flessibilità più questa risulta adattiva per la persona in quanto essere elastici permette di non irrigidirsi in “certezze definitorie” che sono in antitesi al concetto di sviluppo e di cambiamento. Quando facciamo una anamnesi dobbiamo sempre tenere in considerazione la mappa personale di che abbiamo difronte.

Etica professionale: fare una diagnosi senza prendere in considerazione l’aspetto etico significa abusare di un esercizio di potere, lo psi deve sempre tenere in considerazione la delicatezza del proprio lavoro e la forte influenza che il proprio giudizio può dare nella vita di una persona.

Definizione psicopatologia: prima degli anni 60 era una branca della neurologia e psichiatria,oggi non si tende più a vedere il disturbo solo in termini organici (ritorna l’imp. dell’approccio biopsicosociale e mappa personale). Sintomo=l’esperienza fisica della malattia; segno=il vissuto soggettivo e personale.

Mappa personale: ovvero come noi ci rappresentiamo il mondo e soprattutto come ci rappresentiamo la nostra relazione con il mondo. E’ imp. avere una mappa personale capace di plasticità per consentirci la diversificazione attraverso il camb.to. La mappa personale è lo strumento che ci permette di comprendere il nostro camb.to e sviluppare risposte adattive a questi camb.ti sia interni che esterni.

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Il colloquio psicologico: Tutte le volte che facciamo un colloquio, di qualunque natura sia(clinico, di selezione, consulenza medico legale, ecc.) è importante osservare come il sogg. esprime il proprio vissuto, come ci parla di lui, come ci racconta la storia che ci narra, conoscere qual è la sua mappa di riferimento per poter sfruttare al meglio ciò che le diverse tipologie diagnostiche ci possano offrire. Altro elemento risulta essere la motivazione che il sogg. ha nel fare il colloquio, ovvero se è stato lui a decidere di venire per la consulenza o se è stato inviato dal medico o da altre persone.
In ogni colloquio sono presenti degli elementi che lo psi deve tenere in considerazione e questi sono:
il luogo – ovvero dove si svolge il c. in quanto questo influenza il c. stesso (privato, sanitario, legale) e come questo luogo è strutturato (sfarzoso, asettico, freddo);
durata – solitamente tra i 45 min e l’ora è il tempo previsto per un colloquio;
organizzazione -ovvero com’è strutturato il c. (domande chiuse, aperte, affettive, cognitive).

Le fasi del colloquio:
1°Fase di accoglienza: Il primo impatto risulta essere determinante è quindi essenziale che lo psi curi questo momento così particolare, infatti nessuna consulenza può essere valida se non è accompagnata da una alleanza che si deve creare tra le due persone. Questa prima fase deve svolgersi in modo naturale cercando di accogliere la persona in modo che possa sentirsi il più possibile a suo agio. Lo psi deve assolvere a quelli che sono gli obblighi burocratici che riguardano il consenso dati e la privacy.
2° Fase di apertura: varia a seconda del motivo di richiesta del colloquio e deve essere finalizzata ad una chiarificazione del percorso da fare insieme valutando, per ogni situazione, gli aspetti più importanti da prendere in esame.
3° Fase centrale: qui si approfondiscono i temi centrali della consultazione dove il ruolo dello psi risulta essere più attivo che non nelle altre.
4° fase la chiusura e la restituzione: lasciarsi 10 15 min per chiudere il c. restituendo al pz. il contenuto del colloquio avuto ed eventualmente accordandosi per i colloqui successivi.
La comunicazione: prevede sempre un emittente un ricevente ed un messaggio, questo viene espresso attraverso un canale che grazie ad un processo di codifica decodifica permette la trasformazione del messaggio. Oltre alla comunicazione verbale abbiamo anche la CNV e la prossemica che hanno un ampio spazio nel processo comunicativo.

Colloquio e comunicazione:
la comunicazione è un processo circolare che prevede un emittente e un destinatario che comunicano attraverso feedback per quest’ultimo è molto importante la CNV. Al di la della definizione teorica per comunicare dobbiamo essere in grado di ascoltare (tutti pensiamo di saperlo fare ma in realtà è molto complesso)
Essere consapevoli dell’importanza dell’ascolto è una responsabilità che ogni psi deve assumersi in quanto, specie se facciamo una diagnosi psi, l’ascolto è parte essenziale del nostro lavoro e quindi la nostra attenzione sarà centrata su COME il soggetto racconta una particolare situazione, la sua visione del mondo, i meccanismi di difesa che mette in atto per proteggersi da ciò che per lui è doloroso.
Ascolto: non è solo quello tecnico/acustico, ma soprattutto quello emozionale ed emotivo che permette di entrare in sintonia con il mondo interno del pz.

Emozioni: solitamente nel quotidiano queste vengono o sottovalutate (in nome di una certezza razionale) o sopravvalutate (sono depresso, ho l’attacco di panico) In terapia bisogno considerare che “Le parole non sono solo parole” ovvero ciò che il pz. ci dice ha valore nel suo significato semantico, ma soprattutto ha un valore emozionale (utilizzare una parola al posto di un’altra ha uno spessore notevole nel significare quella cosa). Il corpo è il luogo delle emozioni, nel senso che il corpo parla l’emozione che la persona vive. Attenzione a questa voce del corpo è dovuta sia nei confronti del pz. che in quelle del tr. (cosa sto provando in questo momento?)

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Silenzio:aspetto indispensabile di riflessione per poter capire la portata del silenzio nella relazione. Metafora della partitura musicale: il legame tra una nota e l’altra è data proprio dal silenzio (pausa), L’armonia è un insieme di note prodotte ma anche di silenzio. Il significato del silenzio sta alla base per una buona relazione se consideriamo questo come rispetto della relazione in atto. (chi non comprende il tuo silenzio forse non capirà nemmeno le tue parole “Hubbard”). Con il linguaggio noi cerchiamo di dare forma alla realtà, con il silenzio utilizziamo un modo di essere del linguaggio.

Colloquio e comunicazione:
Il colloquio clinico è una tecnica di osservazione e di studio del funzionamento psichico umano: gli scopi sono: “raccogliere informazioni” (colloquio diagnostico), “motivare” e “informare” (colloquio terapeutico e di orientamento). Per attuare un colloquio utilizziamo la comunicazione (CV: emittente, ricevente, messaggio, canale, codice, codifica/decodifica, feedback) CNV, C.simbolica: aspetti fondamentali della comunicazione che hanno una rilevanza superiore alla CV)
Fasi del colloquio: accoglienza
centrale
finale
apertura
restituzione

Schema di Nancy McWilliams: Secondo Nancy McWilliams la diagnosi psicodinamica si configura principalmente come una diagnosi del carattere soggettivo della persona che abbiamo difronte e si articolata in 8 ambiti che permettono di comprenderne la realtà vissuta:

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Il Temperamento:
inteso come l’insieme dei tratti e delle caratteristiche ereditarie che ognuno presenta nel proprio modo di essere nel mondo. Conoscere il temperamento del pz. permette di avere una relazione più autentica con lui.

Affetti: è imp. cogliere il patrimonio affettivo della persona e come manifesta o non manifesta la propria vita emozionale.
Pattern relazionali:ovvero qual è il suo stile nel vivere le relazioni con gli altri, se ci sono dei copioni che tende a ripetere nella propria vita.
Identificazioni: cioè il modo di comportarsi, agire e relazionarsi con gli altri appreso da figure significative e che abitano “inconsciamente” il proprio mondo interiore. (Prof. definisce “luoghi irrisolti”)

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Autostima: quanta ne ha o non ne ha la persona, se è presente in alcuni ambiti ma non in altri, sono convinzioni che vanno a costruire quella che è la mappa personale.
Credenze patogene: ovvero le leggi interiori che guidano la persona e che costituiscono le credenze. Ad es posso pensare che la vita è tutta una lotta: o vinco o perdo. Le credenze sono possibili generatrici di patologia perché non sono in una relaziona congrua con quello che è il piano reale.
Meccanismi di difesa: sono reazioni psicologiche speso non consapevoli attraverso cui la persona reagisce a situazioni difficoltose. Imp. ricordare che ogni evento assume per la persona che lo prova una difficoltà soggettiva e non bisogna mai standardizzare il livello di dolore dato da un evento ( posso reagire bene all’elaborazione di un lutto e trovarmi in forte diff. per un camb. to lavorativo. Questo ancora una volta a dimostrazione che ognuno possiede una propria mappa personale)

Problematiche evolutive: porre particolare attenzione al tipo di attaccamento con le figure di riferimento che il pz. ha avuto nella sua infanzia senza cadere in una “profezia che si autoavvera” ma lasciando spazio all’elaborazione di significati personali in relazione ed esse.
Si può notare come la componente narrativa faccia da padrona in questo approccio psicoanalitico dove viene dato ampio spazio all’elemento temporale che entra poi a far parte della diagnosi, un tempo che è la storia individuale, e la presenza di uno sguardo, di un “narratore” che non si trincera dietro l’anonimato del referto del DSM.

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La diagnosi descrittiva e la diagnosi psicoanalitica presentano alcuni punti di contatto e notevoli differenze. Forse, il punto di contatto più significativo riguarda lo scopo del processo diagnostico: sia in ambito cognitivo-comportamentale, sia in ambito psicoanalitico viene riconosciuta l’importanza di comprendere, dare un nome al disagio presentato dal paziente. La diagnosi permette, inoltre, una comunicazione efficace anche tra colleghi, sia per scopi di cura sia per obiettivi di ricerca.
Il processo diagnostico, nella prospettiva descrittiva, presuppone il riconoscimento del disturbo a partire da una serie di sintomi evidenti dei quali il clinico deve valutare la presenza/assenza. Il DSM propone, una serie di sintomi la cui presenza deve essere rintracciata, per poter porre diagnosi.
Per contro, il modo di approcciare il problema della diagnosi in psicodinamico ha sempre riservato un’attenzione e un approfondimento notevole proprio al soggettivo e al mentale, il che ha portato a delle formulazioni più narrative
La SWAP-200 è uno strumento per la valutazione dei disturbi di personalità in grado di consentire una diagnosi funzionale (Westen, 1998) che possa colmare lo iato tra la diagnosi della psichiatria e la formulazione clinica di un caso di matrice psicodinamica. Questo strumento, inoltre, consente di elaborare una diagnosi sia categoriale sia dimensionale, superando alcuni limiti degli strumenti self-report e, contemporaneamente, servendosi della soggettività del clinico come preziosa risorsa professionale.
Le particolari procedure che hanno consentito la costruzione di questo strumento permettono, da un lato, di recuperare la soggettività del clinico in qualità di imprescindibile strumento professionale, dall’altro, di utilizzare un linguaggio e una formulazione diagnostica basati su un possibile vocabolario condiviso all’interno della comunità scientifica, senza per questo abdicare all’osservazione di variabili in grado di cogliere gli aspetti impliciti del funzionamento del paziente.

L’anamnesi psicologica si differenzia da quella medica in quanto quest’ultima si centra sulla raccolta della storia patologica del pz., in psi invece vengono raccolti oltre ai fatti anche gli aspetti di tipo esistenziale. L’anamnesi può essere allora def. come la narrazione dei “luoghi irrisolti” quindi non solo gli elementi cronologici, ma qualcosa che si lega di più ai significati e significanti (in senso Lacaniano) delle persone. Cerchiamo di delineare con la persona quelle che sono state gli eventi cruciali del ciclo vitale rinarrando e ricostruendo sia da un punto di vista temporale ma soprattutto emozionale gli eventi significativi. Per fare ciò è indispensabile creare un buon clima di fiducia che deve perdurare nel tempo (non dare mai per scontato di aver stabilito una buona alleanza psicologica in quanto questa va sempre curata e mantenuta perchè permanga). Lo psi. deve anche fare attenzione e non cadere in possibili errori che possono essere quelli di colludere con le richieste del pz. o di essere visto come colui che può risolvere il problema che la persona porta nel colloquio. Lo psi accompagna la persona nel riconoscimento della situazione che ha procurato disagio, ma è la persona stessa che mette in atto il camb.to. (diff. tra medico che cura e psi che si prende cura).
Durante il colloquio è imp. comprendere i meccanismi di difesa messi in atto che possono portare la persona a mettere in atto strategie difensive come ad es. “parla ma non dice” (racconta fatti ma tace le emozioni), vedere il setting psi come uno “svuotatoio” (dove si relaziona con lo psi come fosse un amico dal quale farsi consolare), oppure la strategia del “ping pong” (chiedere continuamente cosa fare delegando “l’esperto” alla soluzione del problema).

Giusti e Vigilante danno delle indicazioni circa le aree e i temi da trattare in un colloquio anamnestico che partono dalla nascita (com’è stato il parto, lo sviluppo psicofisico, ecc.) alla storia familiare (com’è composta la famiglia, i rapporti con loro, particolari eventi traumatici, ecc.) la storia personale ( partendo dalle situazioni più remote fino ad arrivare alle più recenti), la storia scolastica, quella lavorativa e sentimentale. Insomma andare a ri narrare con l pz. tutti gli aspetti significativi del proprio ciclo vitale dando enfasi e spazio soprattutto agli aspetti emozionali, ricontestualizzando il passato da un punto di vista emotivo per permettere al pz. di uscire da le proprie certezze definitorie e ritrovarsi a ri narrare la propria storia emotiva e arrivare così alla scoperta di quei “luoghi irrisolti” che hanno condizionato la persona a tal punto da far nascere il malessere accusato.

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Il colloquio anamnestico spesso è concepito come una raccolta dati invece è imp. dare qualità a questo colloquio attraverso la narrazione soggettiva. Parliamo di dialogo interno riferendoci alla capacità del pz. di relazionarsi con se stesso e con i propri pensieri ed emozioni per andare a rileggere gli eventi significativi del proprio passato (romanzo personale). Per fare ciò abbiamo una anamnesi patologica ( l’esordio del disturbo, i trattamenti effettuati, il funzionamento cognitivo ed emozionale, la narrazione personale) e una anamnesi funzionale (dove, come, con chi, cosa ha sentito, pensato, fatto). Quindi il ruolo dello psi è quello di cogliere la visione soggettiva del pz., conoscere la propria mappa personale, il proprio dialogo interno, i propri luoghi irrisolti, per poter restituire come uno specchio i contenuti trasmessi e poter così ridirezionare gli stessi contenuti per essere valorizzati quelli positivi e ridefiniti quelli negativi.

Resilienza: il termine è mutuato dalla fisica e dall’ingegneria e indica la capacità di un elemento di resistere agli urti senza spezzarsi, in psi definisce la capacità del sogg. di far fronte a difficoltà come ad es. calamità naturali e superare questi momenti uscendone rafforzati anzichè destabilizzati. Il concetto di r. prevede che il sogg. abbia un locus of control interno, che creda nelle proprie capacità e che utilizzi strategie di coping.

Resilienza e psicodiagnosi: così anche nella psicodiagnosi è imp. che lo psi. individui o potenzi la resilienza in quanto la diagnosi non deve fermarsi all’evidenziamento degli aspetto patologici e negativi, ma deve anche ampliare e far scoprire alla persona la sua capacità di resilienza interna.

Lo psicologo oggi è chiamato non solo a fare diagnosi e terapia ma anche a promuovere una cultura psicologica che valorizza e rispetta gli aspetti relazionali ed empatici nell’incontro con l’altro uscendo dal ruolo istituzionale per rientrarci con rispetto e accoglienza nell’affrontare le singole soggettività in particolari momenti del ciclo vitale quali: traumi, morte, lutto, ecc..

Separazione e perdita: la prima nostra separazione è quella con la madre e il taglio del cordone ombelicale rappresenta fattivamente ciò che avviene a livello simbolico.
Morte: intesa sia in senso biologico come morte fisica che come morte “affettiva” che può essere elaborata o non elaborata

Lutto: la perdita dell’oggetto può essere esterno ( persona, luogo, acc.) o interno ( fallimento, separazione, immagine sociale) La società odierna rispetto a quella passata non prevede più quei passaggi imp. che erano dati dal rito e dalle cerimonie e che permettevano l’elaborazione del lutto. Dare spazio all’elaborazione del lutto è indispensabile per il superamento dello stesso altrimenti andiamo incontro a forme patologiche che possono portare a psicosi, suicidio, ecc. L’elaborazione prevede tre momenti:
Diniego: il rifiuto dell’evento accaduto;
Accettazione: presa di coscienza del fatto;
Distacco: per reinvestire su nuovi aspetti vitali.
Trauma: qualcosa diventa traumatico per il sogg. quando va a coinvolgere la sua mappa cognitiva e può generare dei luoghi irrisolti sia nella valutazione di se stesso che degli altri.
Comunicazione della morte ai familiari: chi comunica la morte è visto come “messaggero della morte” e per questo motivo può essere lo schermo di reazioni violente ed aggressive. E’ quindi importante che questa comunicazione sia inscritta in un quadro relazionale già instaurato con i familiari del deceduto per poter così creare un clima di contatto e di vicinanza. A questo si lega anche il concetto di richiesta di donazione di organi può essere esplicitata solo se si è creato una relazione significativa tra operatore e familiari. La delicatezza e l’importanza dell’argomento richiedono che questo atto sia visto come un importante gesto, una forma di continuità della vita che va oltre alla ineluttabilità della morte.